Помощник Юриста

Описание

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Форма 4
АНКЕТА
(заполняется собственноручно )
1. Фамилия Морозов

Имя Антон
Отчество Борисович


Место

для
фотографии
(4 см х 6 см )

2. Если изменяли фамилию , имя или отчество ,
то укажите их, а также когда, где и по какой
причине Фамилию
, имя или отчество не изменял
3. Год, число , месяц и место рождения ( село,
деревня, город , район, область , край,
республика ) 17.12.1971, г
. Москва
4. Паспорт (номер , серия , кем и когда выдан)
45 08 321675, ОУМФС
России по гор . Москве
по району Даниловский 24.05.2016
5. Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер ,
серия, кем и когда выдан ) 71 2137265, ФМС
77018 19.07.2017
6. Семейное положение (если вступали в брак ,
то укажите , с кем , когда и где, в случае
развода – когда развелись ) женат
, Морозова Анастасия Игоревна,
17.03.1997 в г. Москве
7. Гражданство (если изменяли , то укажите ,
когда и по какой причине, прежнее
гражданство , если имеете гражданство
другого государства – укажите) Гражданин Российской
Федерации
8. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили , форма обучения,
номера дипломов , специальность по
диплому ) 1989 г
. - средняя школа № 265 г . Москвы ,
1994 г . – МИФИ , очная, диплом ТУ № 54624,
специальность – «Физика атомного ядра и
частиц»
9. Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации , когда и по какой форме) нет

10. Ходатайствовали ли Вы о выезде ( въезде) на
постоянное место жительства в другое
государство (когда и в какое) нет

11. Были ли Вы за границей ( где, когда и с
какой целью ) Турция
(2004 г ., туризм ), Испания (2006 г .,
т
уризм ), Таиланд (2010, 2012, 2016, т уризм)
12. Были ли Вы и Ваши близкие родственники
судимы (когда и за что) нет

13. Отношение к воинской обязанности и
воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском учете военнообязанный, лейтенант
запаса, ОВК
Царицынского района

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности ( включая учебу в высших и средних
учебных заведениях, военную службу , работу по совместительству , предпринимательскую
деятельность и т.п.)*.
Месяц и год
поступления увольнения Должность
с указанием наименования
организации Адрес
организации (фактический ,
юридический , в т. ч. за границей)
09.1989 05.1994 Студент, МИФИ 115409, г. Москва , Каширское ш ., д .31
05.1994 07.2004 Доцент кафедры общей физики,
МИФИ 115409,
г. Москва , Каширское ш ., д .31
08.2004 02.2010 Эксперт-физик, ООО «Синтез » 142301, Московская обл., г . Чехов , ул .
Береговая , д.6
02.2010 12.2017 Главный инженер, ООО «Проект -
800» 123098,
г. Москва , пл. Академика
Курчатова , д.61
































* Военную службу записывать с указанием должности , номера воинской части и места ее дислокации
( населенный пункт , область ). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т. п.
необходимо указать номер патента ( договора, лицензии), место регистрации . Наименование организации пишется
полностью с указанием ведомственной принадлежности , страны регистрации (в случае работы в иностранных и
смешанны

х фирмах или их представительствах ).

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
15. Ваши родственники: жена (муж ), в том числе бывшие , отец , мать , усыновители ,
усыновленные , полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать ) братья и сестры ,
дети **.
Степень родства Фамилия , имя
и отчество Число
, месяц , год
и место рождения ,
гражданство Место
работы,
должность Адрес
места
жительства , а также
откуда и когда
прибыл ***
Отец Морозов Борис
Алексеевич 10.08.1945
не работает
(пенсионер ) 115404,
г. Москва , ул.
Липецкая , д.32,
кв .119
Мать Морозова
Валентина
Владимировна 27.01.1947
не работает
(пенсионер ) 115404,
г. Москва , ул.
Липецкая , д.32,
кв .119
Жена Морозова
Анастасия Игоревна 16.05.1972
ООО «Арктос »,
главный бухгалтер 115477,
г. Москва , ул.
Деловая , д.16, кв.73
Дочь Морозова Инна
Антоновна 12.11.2009
Ученик ГБУ школа
№ 870 г. Москвы 115477,
г. Москва , ул.
Деловая , д.16, кв.73































** Если родственники изменяли фамилию , имя , отчество , то необходимо указать их прежние фамилию , имя ,
отчество .
*** Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда
и когда они прибыли, не указываются .

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие ) за
границей ( в том числе в связи с работой либо обучением ). Укажите фамилию, имя , отчество ,
степень родства , период проживания за границей: родственников за границей не имею



17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках , краях ,
областях).
Период проживания Адрес проживания и регистрации
12.1971 – 03.1997 115404, г. Москва , ул. Липецкая , д.32, кв.119
03.1997 – по н/в 115477, г. Москва , ул. Деловая , д.16, кв.73





18. Дополнительные сведения: государственные награды , участие в выборных представительных
органах , а также другая информация , которую желаете сообщить о себе: дополнительных сведе-

ний не имею


19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о
государственной тайне ознакомлен (а ).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете , могут повлечь отказ в
оформлении допуска .
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы
безопасности Российской Федерации согласен (на ).
“ 01 ”
февраля 20
18 г.
Подпись
Морозов
Фотография и сведения, изложенные в анкете , соответствуют представленным
документам .
М .П .
Крючкова
Д.Т . Крючкова
(подпись ) (инициалы , фамилия работника кадрового
подразделения )

“
01 ”
февраля 20
18 г.
М
.П .

(подпись ) (инициалы , фамилия работника режимно -
секретного подразделения )

“ ” 20 г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные
листы с указанием соответствующих пунктов . После заполнения они заверяются в порядке ,
установленном для заверения анкеты.